Die slaggate van Mediese Fondse

Daar is ‘n paar belangrike punte om in gedagte te hou wanneer aangesluit word by ‘n mediese fonds. Ek gaan probeer om oor die volgende paar weke ‘n paar van hierdie punte te behandel.

Wanneer aangesluit word by enige oop mediese fonds in Suid-Afrika, het die mediese fonds, die reg, na aanleiding van die wet op mediese skemas no. 131 van 1998, om onderskrywing toe te pas op enige lid wat by die mediese fonds aansluit.

Onderskrywing wat toegepas kan word behels die volgende:

• 3 Maande algemene wagperiode (VMV’s uitgesluit)

• 3 Maande algemene wagperiode (VMV’s ingesluit)

• 12 Maande kondisie spesifieke uitsluitings

• Laat aansluitings boete (Late Joiner Penalty)

VMV is Voorgeskrewe Minimum Voordele.

• Enige mediese noodgeval

• 270 Mediese kondisies

• 25 Chroniese kondisies

3 Maande algemene wagperiode (VMV’s uitgesluit)

Periode waarin die lid geen voordele van die mediese fonds kan eis nie en is van toepassing vanaf die intree datum.

3 Maande algemene wagperiode (VMV’s ingesluit)

Periode waarin die lid geen voordele van die mediese fonds kan eis nie en is van toepassing vanaf die intree datum. Die lid sal wel gedek word vir lewens bedreigende noodgevalle & kondisies soos omskryf deur die voorgeskrewe minimum voordele. Dit sluit dekking in vir die 25 VMV chroniese kondisies.

12 Maande kondisie spesifieke wagperiode

Periode waarin die lede nie voordele kan eis vir spesifieke kondisies, waarvoor daar mediese advies, diagnose, sorg of behandeling ontvang is, in die voorafgaande 12 maande nie. Dit beteken dat enige bestaande mediese kondisie (cholestrol, diabetes, rug probleme ens.) uitgesluit sal word vir 12 maande vanaf die intree datum. Geen eis wat direk verband hou met die kondisie sal in die eerste 12 maande betaal word nie.

Laat aansluitings boete – (Late joiner penalty)

Dit is ‘n boete wat op alle lede, oor die ouderdom van 35, gehef kan word. Boete word slegs op die risiko premie bereken, en is betaalbaar elke maand, so lank as wat jy lid is van die mediese fonds. Om die boete te vermy moet bewys van lidmaatskap gelewer word, van vorige mediese fonds lidmaatskap. Dit kan gedoen word deur lidmaatskap sertifikate of ‘n beëdigde verklaring in te handig.

Boete word as volg bereken

1-4 jaar - 5%

5-14 jaar - 25%

15-24 jaar - 50%

25+ jaar - 75%

Gestel die lid is 65 jaar oud, en hy kan 20 jaar se lidmaatskap bewys, word die aantal jare wat hy lid van ‘n mediese fonds was afgetrek van sy ouderdom, wat 45 jaar oorlos. Aangesien die boete eers van toepassing is na die ouderdom van 35, beteken dit dat die aansoeker nie lid van ‘n skema vir 10 jaar was nie (45-35 = 10 jare). Dus sal die boete op 25% bereken word.

Hierdie boete is in plek gesit om mense aan te moedig om by mediese skemas aan te sluit terwyl hulle nog jonk is, en nie net aan te sluit wanneer hospitalisasie of ‘n ernstige siekte gediagnoseer word nie.

Wanneer sal onderskrywing van toepassing wees

A – As die kliënt nie ‘n lid van ‘n mediese skema vir 90 dae of meer was voordat aangesluit word nie. 3 Maande algemene wagperiode plus 12 maande kondisie spesifieke uitsluitings, asook laat aansluitings boete. VMV voordele word nie gedek nie.

B – As die kliënt aan ‘n skema behoort het vir 0 – 24 maande en binne 90 dae van beëindiging van vorige lidmaatskap, aansluit by ‘n nuwe fonds.

12 maande kondisie spesifieke wagperiode plus laat aansluitings boete

VMV voordele word gedek.

C – As die kliënt aaneenlopend aan ‘n mediese skema behoort het vir meer as 24 maande en binne 90 dae aansluit by ‘n nuwe mediese fonds.

3 Maande algemene wagperiode plus laat aansluitings boete.

VMV voordele word gedek.

Belangrik om ook te onthou is dat ‘n mediese fonds nie ‘n 3 maande of 12 maande kondisie spesifieke uitsluiting kan toepas, op ‘n kinder afhanklike wat in die periode van lidmaatskap gebore is nie.

Kontak my gerus indien daar enige vrae of onduidelikheid is oor onderskrywing wat toegepas kan word.

Dirk Conradie

Mediese fonds bemarker

TWK Agri (Pty)Ltd

017 824 1129

082 566 6678